Situación actual de la investigación cualitativa en salud.
Un campo en consolidación
Francisco J. Mercado Martínez, Martha Villaseñor Farías y Alejandra Lizardi Gómez Investigadores del Departamento de Salud Pública, cucs, Universidad de Guadalajara fmercado@cucs.udg.mx. http://www.cucs.udg.mx/~progics.

Este trabajo tiene como propósito mostrar a grandes rasgos el estado actual de la investigación cualitativa en salud (ics). Dos preguntas surgen a lo largo de nuestra contribución: qué es la ics y cómo se expresa. Nuestra pretensión en ningún momento ha sido profundizar en alguna de sus dimensiones; aspiramos, más bien, a ofrecer a los lectores interesados en el tema un panorama sobre ciertos aspectos que nos parecen centrales en su discusión. Por ello, iniciamos con la identificación del campo y sus orígenes, luego pasamos a las temáticas que han sido objeto de estudio, de allí a los paradigmas y orientaciones teóricas empleadas, a los diseños y estrategias de investigación, a los centros de producción y formación, así como a los mecanismos de difusión de sus productos.

Tres acotaciones adicionales. La situación de la ics en un ámbito global, y en particular en el caso iberoamericano. Se han incluido un buen número de referencias bibliográficas y direcciones de páginas electrónicas para quienes se interesen en profundizar en algún tema. La investigación cualitativa, por último, es objeto de múltiples lecturas y debates; aquí destacamos algunas de las más relevantes, pero siempre tratando de explicar la nuestra.

Un concepto emergente
En años recientes se escucha cada vez más la pregunta ¿qué es la investigación cualitativa en salud? La respuesta no ha sido sencilla y, por lo general, poco satisfactoria y convincente. Ello se explica al remitir a un conjunto de elementos o situaciones, entre los cuales destaca la misma investigación cualitativa (ic).


Otros autores han explorado las condiciones de su surgimiento y elaborado una periodización sobre su desarrollo (Denzin y Lincoln 1994; Lecompte et al. 1992; Rodríguez et al. 1996). Hay que hacer hincapié en dos asuntos relacionados con esta cuestión. La ic surge en diálogo/contraposición de un modelo de hacer ciencia, o sea, aquel basado específicamente en el positivismo, cuya hegemonía ha estado fuera de toda duda a lo largo del siglo xx. Segundo, si bien el término se ha generalizado en fechas recientes, una producción significativa data del siglo pasado y, más aún, se pueden encontrar trabajos elaborados desde antes.

Hay quienes, incluso, señalan como precursores a Platón y Aristóteles cuando aluden a nociones relacionadas con lo sustantivo, lo analógico, lo dinámico, lo integrador y lo heterogéneo contra lo formal, lo abstracto, lo divisible, lo homogéneo y lo medible (Conde 1995); también se le ha asociado a las ideas kantianas y neokantianas que marcaron la ruptura con el objetivismo y en las que resalta la interpretación y comprensión como fuentes de conocimiento (Valles 1997).

La revisión somera de la producción disponible en torno a la ic, a su vez, nos ofrece múltiples definiciones. De acuerdo con Grbich (1999), el término se emplea para enfatizar aspectos como: a) los métodos y técnicas de observación, documentación, análisis e interpretación de atributos, patrones, características y significados de elementos específicos, contextuales o gestálticos del fenómeno en estudio; b) los acercamientos que intentan explorar los pensamientos, percepciones y sentimientos experimentados por los informantes; y c) la impresión de que los investigadores no «descubren» el conocimiento, sino que éste es creado por la acción de ellos con el "objeto" (constructo) indagado. Morse (1992), por su parte, se interesa más por destacar aquellas características que la diferencian de la investigación cuantitativa, como su perspectiva emic (significados, experiencias o percepciones desde el punto de vista de los participantes), holística (el contexto en el cual está inserto el fenómeno estudiado), así como el proceso de indagación inductivo e interactivo empleado (frente al hipotético deductivo de la investigación convencional). Denzin y Lincoln (1994) subrayan las dificultades y conflictos al intentar definir unívocamente el tema. En sus propias palabras:

El "campo" de la investigación cualitativa está lejos de ser un conjunto unificado de principios promulgados por grupos de académicos relacionados [...] este campo se define a partir de una serie de tensiones esenciales, contradicciones y dudas [...] tensiones que van y vienen entre las definiciones y concepciones que compiten en este campo [...] [más aún] los temas y preocupaciones de la investigación cualitativa en enfermería son completamente diferentes a los de la antropología cultural.

Al reconocer tales circunstancias, aceptamos no sólo la imposibilidad, sino también la poca pertinencia de encontrar una definición única y universal sobre el asunto. Pero ello no imposibilita identificar una serie de elementos que la caracterizan, particularmente en un área como es la salud.


La investigación cualitativa en salud presenta, entre sus características esenciales, las siguientes: se trata de un campo de conocimientos y prácticas en el cual confluye un conjunto de tradiciones, disciplinas, temáticas, interrogantes y metodologías diferentes, pero bajo uno o varios ejes aglutinadores. Uno de éstos remite a preocupaciones teórico conceptuales, metodológicas o técnicas, relacionadas con ciertos datos de naturaleza cualitativa; otro oscila en el hincapié dado a fenómenos como la interpretación, comprensión o estructuras de significados, la perspectiva de los actores sociales, el involucramiento no neutral del investigador, la profundización sobre lo particular, el uso de hipótesis como premisas o principios ordenadores o explicativos más que como presupuestos sujetos a comprobación, la aproximación centrada en la descripción detallada, el interés por los resultados, pero también por el proceso, así como la flexibilidad y creatividad metodológica (Orozco 1997; Minayo 1995).


Otra característica remite al surgimiento tardío de tales preocupaciones al ámbito de la salud respecto a lo ocurrido en otros campos, disciplinas y subdisciplinas. A diferencia de la antropología, la sociología, la educación y la comunicación, entre muchas otras, la ic se difunde en el campo de la salud hasta muy entrada la década de los noventa. Esto de ninguna manera implica dejar de reconocer la existencia de ciertas tradiciones cuya preocupación y temáticas son semejantes a la de la hoy denominada ics; baste recordar lo ocurrido con la antropología médica, algunas vertientes de la psicología social, la sociología médica y la medicina social y, sobre todo, ciertas propuestas de modelos de la investigación-acción.


Tal como ocurrió con otros movimientos teóricos, el surgimiento y difusión de la ics se da inicialmente en los países centrales, sobre todo en los anglosajones, y apenas hasta el momento se va extendiendo a los países periféricos; éste es el caso de los latinoamericanos. Una diferencia adicional se observa en estos países en relación con los profesionales interesados; mientras que científico-sociales y profesionales de la salud (enfermería, trabajo social, psicología, educadores sanitarios, etcétera) la retoman en los países centrales, sobre todo en los anglosajones, dicha situación se modifica en los latinoamericanos, ya que suele ser de mayor interés para los científicos sociales y los médicos.


No obstante las dificultades inherentes a su definición, la ics no se reduce al empleo del dato cualitativo (frente al cuantitativo), ni al uso de algún método o técnica cualitativa, sea para la obtención, el procesamiento o el análisis de los datos. Se trata, más bien, de un campo de conocimientos y prácticas en donde se aglutinan tradiciones científicas diferentes y se intenta hacer ciencia en torno a la salud, la enfermedad y la atención de un modo diferente al modelo convencional que, entre otras cosas, silencia las voces de demasiados actores.

Entre paradigmas y orientaciones
¿Hay uno o varios tipos de investigación cualitativa en salud? La respuesta a esta pregunta no es fácil e implica tener en consideración por lo menos las siguientes situaciones. Pocos campos o disciplinas del área de la salud ofrecen de entrada al interesado en el tema un panorama aparentemente tan complejo e ininteligible como el de la investigación cualitativa, por lo menos cuando se hace referencia a sus paradigmas y orientaciones. En las ciencias de la salud o en las sociales es casi imposible encontrar alguna obra que no haga alusión a los múltiples paradigmas, acercamientos, orientaciones, aproximaciones, perspectivas, enfoques o marcos teóricos existentes en la investigación cualitativa. Esta multiplicidad terminológica, por lo común, va de la mano de una confusión conceptual, aparente o real, que termina convirtiéndose, con cierta frecuencia, en una barrera difícil de superar, sobre todo para quienes se han formado en alguna disciplina de la salud.


La multiplicidad de términos y conceptos empleados, a nuestro modo de ver, remite a distintos momentos históricos de la discusión, a autores con posturas poco o nada coincidentes e, incluso, a posiciones o tradiciones teóricas, políticas e ideológicas divergentes. Pero el asunto, por otro lado, muchas veces sólo remite a la utilización de distintos términos, pero empleados como sinónimos.


Comencemos con el asunto de los paradigmas. En un texto que se ha convertido en un clásico sobre el tema, Denzin y Lincoln (1994) presentan cuatro paradigmas que, según ellos, compiten por la supremacía en la investigación cualitativa; se trata del positivismo, el pospositivismo, la teoría crítica y el construccionismo. Para estos autores, por paradigma se entiende el sistema de creencias básico o la visión del mundo que guía al investigador. Masterman (1975), en cambio, nos recuerda que este mismo término, empleado originalmente por Kuhn y denominado también como matriz disciplinar, tiene por lo menos veintiún acepciones diferentes en la obra de este autor. Entre otros, se le considera como logro científico universalmente reconocido, obra clásica, punto de vista original, un nuevo modo de ver, un principio organizador.


Otros autores que laboran en este campo, en cambio, emplean términos diferentes, pero con una connotación relativamente semejante a la del paradigma de Denzin y Lincoln. Según Neuman (1994), por ejemplo, existen diversos acercamientos en las ciencias sociales. Cada uno tiene su propio conjunto de presupuestos filosóficos, sus principios e incluso su mirada sobre cómo hacer investigación. A partir de la reevaluación de las ciencias sociales en las décadas de los sesenta y setenta, destaca la consolidación de tres acercamientos: el positivismo, la ciencia social interpretativa y la ciencia social crítica; además de considerar el feminismo y la teoría social posmoderna como paradigmas en etapa de formación.


Al hacer referencia también a los paradigmas, Morse y Field (1995) utilizan este término con otra connotación, o sea, casi como sinónimo del de acercamiento empleado por Neuman. Estas autoras, incluso, identifican paradigmas específicos al interior de las disciplinas, como el de la fenomenología en la filosofía; el de la cultura en la antropología; el del interaccionismo simbólico en la sociología, y la etnometodología en la semiótica. Silverman (1993), desde una posición relativamente diferente, sólo reconoce la existencia de dos "escuelas" en las ciencias sociales, el acercamiento positivista y el interpretativista. Los conceptos del primero tratarían sobre la estructura social, los hechos sociales y su método y se emplearían para probar hipótesis cuantitativas; los conceptos del segundo, en cambio, tratarían de las construcciones sociales y los significados, y su método estaría vinculado a la generación de hipótesis cualitativas.


Pero al hacer referencia a las teorías o "movimientos teóricos" en las ciencias sociales desde mediados del siglo xx, Alexander (1995) sostiene que tales teorías tienen dos "cuerpos", son abstractas y trascendentales; son la búsqueda atemporal de los fundamentos de la acción y el orden de las sociedades, pero al mismo tiempo siempre cobran una forma histórica. En este sentido, destaca la existencia de siete teorías en las ciencias sociales en la actualidad: el estructural funcionalismo, la teoría del conflicto, la teoría del intercambio, el interaccionismo simbólico, la fenomenología/etnometodología, la teoría hermenéutica y el marxismo/teoría crítica. Atkinson (1988) difiere de ésta y otras concepciones al sostener que se trata de siete "aproximaciones" en la investigación cualitativa: el interaccionismo simbólico, la antropología, la sociolingüística, la etnometodología, la evaluación iluminativa, la etnografía neomarxista y la investigación feminista. Compárense las dos posiciones anteriores con la de Giddens y Turner (1991) cuando aluden a las tradiciones teóricas en las ciencias sociales durante la década de los sesenta y setenta. Entre ellas destacan ocho tradiciones: la fenomenología, la hermenéutica, la teoría crítica, el interaccionismo simbólico, el posestructuralismo, la etnometodología, la teoría de la praxis y el funcionalismo estructuralista.


Ante la multiplicidad de denominaciones, posturas y clasificaciones sobre los paradigmas y las posturas teóricas, autores como Wolcott (1992) se manifiestan contrarios a la utilización de todos estos términos. Entre otros argumentos, este autor sostiene que tal discusión ha servido más para aumentar la confusión entre los académicos que para aclarar el problema. Y en contra de su postura, pero al verse obligado a definir su posición teórica o conceptual, acepta la existencia de ciertos "marcos teóricos", pero entendidos como características topográficas en un mapa, las cuales tienen como función ubicar, sobre todo, a los investigadores jóvenes.


Con base en lo expuesto, volvemos a nuestra pregunta original y en contra de la insistencia reiterada en el campo de la salud del método científico experimental, asumimos que no hay una forma o estilo único de hacer investigación (cualitativa en el campo de la salud). En primer lugar, porque reconocemos la existencia de paradigmas que guían las distintas formas como los investigadores se acercan a la realidad, tanto en términos ontológicos como epistemológicos y metodológicos.2

 2 Valles (1997) sostiene que el término perspectiva puede denominarse también como paradigma de rango inferior o "miniparadigma". Y además de reconocer la existencia de versiones de dos, tres y cuatro paradigmas, retoma la propuesta de Patton, quien refiere la existencia de diez perspectivas en la investigación cualitativa: etnografía, fenomenología, heurística, etnometodología, interaccionismo simbólico, psicología ecológica, teoría de sistemas, teoría del caos, hemenéutica, y perspectivas con "orientación" (marxista, feminista, freudiana).

En un nivel diferente, pero interrelacionado, aceptamos la existencia de múltiples posturas, enfoques, marcos, perspectivas, orientaciones, corrientes o movimientos teóricos (conceptos empleados como sinónimos), los cuales no son privativos de determinada ciencia o disciplina. En este sentido, desde distintas disciplinas se puede adscribir a un mismo paradigma, pero con posibilidades de adoptar posturas o teorías diferentes, a nivel general o específicas. Así, concordamos con aquellos autores que aluden a la existencia de cuatro paradigmas: positivista, pospositivista, interpretativista y la teoría crítica; además, reconocemos múltiples posturas o corrientes teóricas al interior de cada uno. Cabe destacar que los estudios cualitativos encajan en los tres últimos paradigmas (Grbich 1999).


En el campo de la ics, la mayor parte de la producción internacional se adscribe hoy a los paradigmas pospositivista, construccionista y ciertas corrientes neomarxistas. Y en cuanto a las corrientes teóricas más empleadas, destacan el interaccionismo simbólico, la fenomenología, el construccionismo social y, en menor grado, la teoría crítica.


Con una producción todavía bastante limitada, la investigación cualitativa en salud en Iberoamérica difiere en cierta medida de la producción de los países centrales. Ello en tanto que los paradigmas más empleados en la región son el positivista y el marxista/teoría crítica. En cambio, los enfoques teóricos más utilizados son el estructual funcionalista, el interaccionismo simbólico y ciertas versiones marxistas o neomarxistas. Destaca el papel secundario y marginal de corrientes interpretativistas, como la fenomenología y el construccionismo.

De la preocupación teórica a los estudios empíricos
La ics es un campo amplio y heterogéneo en el que se emplea un conjunto de corrientes teóricas explicativas de la realidad y métodos y técnicas de indagación y análisis. Sus áreas de interés son igualmente heterogéneas; uno de sus aspectos unificadores es su preocupación por la dimensión simbólica y la búsqueda de estructuras de sentido y significado. Ortí (1995) señala que la aproximación cualitativa puede en cierta medida dar cuenta de los diferentes campos de la realidad social: los hechos, explorados en el plano de lo manifiesto y lo consciente, el campo de los discursos, en el cual se explora lo que se dice, se expresa y significa, así como los procesos y lógicas de significación en el plano de lo latente o preconsciente; y el campo de las motivaciones entendidas como fuerzas motoras, pulsiones o deseos que determinan la intencionalidad y el sentido del comportamiento y la interacción social en planos conscientes o no conscientes.


De acuerdo con autores como Grbich (1999), la ics ha sido utilizada en países desarrollados para examinar las intenciones, las construcciones y los significados culturales, así como los fenómenos, los procesos estructurales y los cambios históricos, con relación a la salud y la enfermedad.


En nuestro contexto, según Nigenda y Langer (1995), las áreas en salud más incursionadas cualitativamente desde las ciencias sociales son: la etnomedicina; la investigación sobre problemas de salud y los sistemas de atención; las relaciones interpersonales en las instituciones terapéuticas; los aspectos sociales de las profesiones en salud, y la educación médica.


Estando de acuerdo parcialmente con Nigenda y Langer (1995), consideramos que múltiples temáticas han sido abordadas desde aproximaciones etnográficas, entre otros temas: los sistemas de atención, la medicina tradicional, la medicina doméstica, las medicinas alternativas, los saberes populares, los procedimientos y recursos terapéuticos, la religión y salud, los procesos y modelos de vida y los rituales de paso, y otros muchos. Entre los numerosos autores en este campo, baste citar en nuestro medio a Alfredo López Austin, Guillermo Bonfil Batalla, George Foster, Gonzalo Aguirre Beltrán, Eduardo Menéndez, Carlos Zolla, María Eugenia Módena, Virginia Mellado, Mario Humberto Ruz y Xavier Lozoya.


Estos investigadores no aluden de manera explícita el término de ics, hecho que ha llevado a un debate en torno al concepto y los límites de la ics, ¿tales investigaciones son cualitativas?, ¿la etnometodología es parte de la ics? Este debate no ha sido resuelto, hay quienes sostienen que son dos modelos diferentes; pero también hay quienes los asumen como integrados y declaran no la aproximación específica, sino más bien describe la forma como se llevó a cabo la investigación. No tenemos una respuesta definitiva. No obstante, asumimos que en la reflexión es más importante conocer el sentido, razón y objeto de estudio de la investigación que su específica y excluyente clasificación disciplinar o metodológica y que muy probablemente el estudio etnográfico u otros como la investigación acción o participativa, puedan ser asumidos como diferentes o como parte de la ics, según las circunstancias y objetivo de aplicación.


Hoy, de hecho, no existe tema sanitario en el ámbito internacional que no haya sido analizado desde la lógica de la investigación cualitativa. Trátese de aspectos de índole física o mental, relativos a la causalidad, al diagnóstico o la rehabilitación, de las enfermedades agudas o las crónicas, sobre los servicios y las prácticas de atención institucional, en el orden grupal, familiar e individual y todo ello en diferentes espacios y clases sociales.


Las principales temáticas en salud que han sido abordadas desde la perspectiva de la ics en Iberoamérica son: la salud reproductiva (Castro y Bronfman 1995; Stetel 1998), la salud materno-infantil (Villaseñor 1998), la sexualidad y la salud (Liguori y Aggleton 1998; Castañeda et al. 1997; Rodríguez y Keijzer 1998; Sandoval 1990), la salud y género (Szasz 1997; Amuchastegui 1998; Fachel y Fachel 1998), la salud mental (Natera y Mora 1995; Figueroa 1998), problemas específicos como la violencia (Gallén et al. 1997), las enfermedades de transmisión sexual y el sida (Schifter y Madrigal 1996; Goldzieher; Deren y Shulman 1997), la diabetes (Mercado et al. 1998), el paludismo (Ruiz 1988), la evaluación de servicios (Nuño, Villaseñor, Hidalgo y Rasmussen 1998; Brofman et al. 1997), las intervenciones participativas en salud (Gutiérrez et al. 1994), la experiencia del padecimiento y perspectiva de los sujetos (Mercado 1996), entre muchos otros temas.

De los paradigmas a las estrategias y procedimientos
En este apartado nos ocuparemos de las estrategias empleadas en la ics, a las que entendemos como métodos de aproximación al objeto de estudio; de los diseños o modelos lógicos de organización de las ideas y acciones en pro de un objetivo, y de las técnicas y procedimientos empleados. De entrada consideramos que la manera en que se realiza una investigación tiene que ver con la forma como se organiza la generación científica de conocimientos. Las estrategias de investigación, así, dependerán del marco teórico-epistemológico de referencia, del objeto de estudio, de las interrogantes a responder, del modelo de aproximación elegido y del área o áreas disciplinares de aplicación.


La ics concibe el método científico como algo instituyente, dinámico y dialéctico, con un orden no necesariamente lineal, y asume que la cuestión metodológica no puede estar resuelta y que ante cada realidad específica el investigador tendrá que resolverla. Y aun cuando se pueden emplear diseños y técnicas establecidos y utilizados por otros investigadores, se requiere una gran creatividad e ir tomando decisiones sobre la marcha (Dávila 1995; Orozco 1997), cuidar de no asumir la flexibilidad como ausencia de organización y planeación científica. Así, el proceso metodológico de la ics suele ser entendido como flexible, objetivo-subjetivo, válido y confiable, con rigor científico más no con rigidez y con una relación permanente de reflexividad frente al contexto a nivel del objeto de estudio y el método (Noya 1995; Grbich 1999).


Los aspectos señalados en cuanto a dicotomización, integración y convergencia cuali-cuanti repercuten también en la delimitación de la especificidad metodológica para cada perspectiva (Ibáñez 1994; Valles 1997), y dentro de ésta en sus diferentes espacios de aplicación. Ello da por resultado que las estrategias, los diseños y las técnicas de investigación sean sólo hasta cierto punto propias y específicas de una perspectiva y un ámbito, como es el de la salud.


Las estrategias o perspectivas de aproximación son múltiples y variadas. Cada una ha sido establecida con relación a referentes teóricos, supuestos epistemológicos, principios metodológicos y vínculos disciplinares específicos. Patton (Valles 1997), por ejemplo, hace referencia a estrategias como la etnografía, la fenomenología, la heurística, la etnometodología, el interaccionismo simbólico, la psicología ecológica, la teoría de sistemas, la teoría del caos, la hermenéutica, y otras perspectivas con orientación marxista, freudianas y feministas; Grbich (1999), a su vez, apunta la teoría fundamentada y el método biográfico; Delgado y Gutiérrez (1995), por su parte, incluyen las aproximaciones participativas y de investigación-acción y el socioanálisis cibernético.


Las estrategias más empleadas en la ics en nuestro medio son: la teoría fundamentada, la fenomenología, la etnografía, las perspectivas críticas, el método biográfico y la investigación acción o participativa.


El diseño de investigación constituye un mecanismo de sistematización organizativa dentro del cual preguntas y decisiones conllevan a estructurar una secuencia metodológica flexible y no necesariamente lineal, y aun cuando los autores describen diferentes tipos de diseños, en términos generales concuerdan en que existen tres momentos de organización y acción metodológica: el preliminar de planeación e inserción, el del transcurso en el cual se recaba la mayor parte de la información y el de procesamiento, análisis y divulgación de los resultados. Cada uno de ellos atiende interrogantes, tareas y metas particulares (Valles 1997; Minayo 1995; Dávila 1995; Delgado y Gutiérrez 1995).


Un mismo fenómeno puede ser explorado utilizando una variedad de estrategias o perspectivas, diseños, técnicas de recolección de datos y procedimientos de análisis, lo que en cada caso tendrá sus propios límites y posibilidades y ofrecerá ventajas y desventajas que deberán ser tomadas en cuenta para su elección. Tres técnicas de recolección de datos se emplean fundamentalmente en la ics: las documentales, la entrevista y la observación. Las documentales incluyen los aspectos tradicionales de recolección y organización de materiales bibliohemerográficos y emplean otros documentos escritos: administrativos, históricos, políticos, estadísticos, de prensa, personales privados (cartas, diarios, memorias) y audiovisuales. Su utilización implica considerar su representatividad frente a otros materiales y ante la realidad de la que dan cuenta, su contenido, el contexto y la motivación en que fueron generados (Valles 1997; Tena y Rivas-Torres 1995; Wittrock 1989).


La entrevista, forma de indagación que busca mediante la comunicación lingüística obtener información, aun cuando se emplea en la investigación cuantitativa y cualitativa, es distinta en su propósito y en su modo de ejecución. Existe una gran variedad, su designación y clasificación se da en función de su apertura o estructuración, su grado de profundidad y el número de sujetos entrevistados. A manera de ejemplo mencionaremos algunos tipos de entrevista: la entrevista de exploración o panorámica; en profundidad; enfocada; biográfica y grupal (Pando y Villaseñor 1996; Valles 1997; Ruiz e Ispizua 1989; Alonso 1995; Grbich 1999; Santamarina y Marinas 1995; Canales y Peinado 1995). En cuanto a su estructuración o apertura, se le clasifica como desestructurada o abierta (sólo puntos o preguntas abiertas como guía de indagación o estímulo para respuestas libres); estructurada (redacción y orden de preguntas preestablecido e igual para todos los entrevistados); semiestructurada (preguntas y orden preestablecido que puede variar en cada sujeto).


La observación es una técnica mediante la cual nuestros sentidos y los instrumentos tecnológicos que los potencializan (audio y video, fotografía, etcétera.) nos acercamos a una realidad e indagamos en torno a ella. Existen diferentes tipos de observación en razón de los distintos niveles de estructuración, participación, apertura o enfoque y profundización. Así, se habla de observación ordinaria (cotidiana, exploratoria, de poca profundidad y desde fuera), y observación participante (investigador involucrado dentro del fenómeno, profunda y de mayor duración). Como puntos generales a ser tomados en cuenta en cualquier tipo de observación están: la atención al contexto, las observaciones repetidas, la planeación y la realización sistematizada y el registro riguroso (Valles 1997; Ruiz e Ispizua 1989; Grbich 1999; Wittrock 1989). La información recabada mediante la entrevista o la observación requiere en muchos casos una transcripción para su procesamiento, la cual debe ser realizada con verosimilitud y autenticidad (Valles 1997).


El procesamiento y análisis de los datos cualitativos (en salud) obliga a tener en consideración otros elementos, ya que no es una cuestión que competa exclusivamente a la discusión del método, la técnica o los procedimientos. Mercado (en prensa) ha enfatizado la necesidad de tener presente y explicar su postura en la definición de su propuesta de análisis teniendo en mente por lo menos los siguientes ejes temáticos: el objeto de estudio, los actores involucrados y el contexto; la producción existente en torno al tema; la postura en cuanto a la combinatoria de datos cuantitativos y cualitativos; su posición sobre la descripción, el análisis y la interpretación de los datos; la posibilidad de combinar varios métodos de análisis; la utilización del esquema secuencias o el circular y de estrategias únicas o múltiples; el manejo manual de los datos frente al empleo de algún programa de cómputo.

La diversidad en la producción
Hasta hace unos cuantos años era práctica común escuchar en el medio académico que la única forma de aprendizaje de la investigación cualitativa (en salud) era incorporándose al trabajo de un investigador ya formado. Dicha apreciación dista de ser aceptada por unanimidad en la actualidad. A pesar de las numerosas críticas formuladas sobre el proceso de formación de los recursos humanos, múltiples alternativas han aparecido y de modo tal que se han diversificado los procesos y mecanismos de formación de los profesionales interesados en el tema.


En la actualidad no existe a escala mundial, acaso ni sea deseable, un programa dedicado exclusivamente a la enseñanza de la ics o de la metodología cualitativa en el área de la salud. En cambio, en la mayoría de los países se establecen institutos, centros, líneas o programas de investigación basados parcial o por completo en esta orientación. Y sea por el trabajo a nivel grupal o debido al reconocimiento del investigador principal, tanto los estudios allí realizados como los recursos humanos en formación suelen fundamentar su quehacer en las premisas y postulados de la investigación cualitativa. Sólo para dar cuenta de dos programas con reconocimiento internacional en este campo, uno fue lidereado por el ahora fallecido Anselm Strauss en la Universidad de California en San Francisco (Estados Unidos) y otro es el impulsado en fechas recientes por Janice Morse en la Universidad de Alberta (Canadá).


Otra modalidad ampliamente utilizada es la realización de cursos formales de ics en los programas del pre y posgrado del área de la salud en un número creciente de universidades de los países centrales y periféricos. En la actualidad, cada vez hay más estudiantes que están en contacto en forma parcial o marginal con esta orientación, a pesar de las reticencias de un buen número de académicos e investigadores con una fuerte orientación biomédica. Una búsqueda superficial en la Internet, por ejemplo, nos posibilita descubrir tales cursos en lugares tan distantes como en la Universidad de Aarhus en Dinamarca,3 en la Universidad de Guanajuato en México4 y en la Universidad de Toronto en Canadá.5

 3 El contenido del curso aparece en la siguiente dirección electrónica: http://www.health.au.dk/PhD/e412.htm
4 El programa del curso se puede consultar en la página electrónica del progics de la Universidad de Guadalajara: http://www.cucs.udg.mx/~progics
5 Como parte de los programas de la Facultad de Enfermería. http://www.utoronto.ca/nursing


Empero, la modalidad más socorrida es el diseño de cursos, seminarios, talleres, mesas redondas o actividades de la más diversa denominación cuya finalidad es capacitar en cortos períodos a un grupo de profesionales cada vez más numeroso. Algunos tienen el objetivo de ofrecer una visión suscinta y panorámica del campo, otros se caracterizan por ser muy especializados, ya sea porque profundicen en cierto paradigma, en una técnica específica de obtención de la información (como sería el grupo focal) o en el análisis de los datos; unos son de naturaleza eminentemente teórica y otros se proponen la adquisición de habilidades técnicas, como el conocimiento de cierto programa de cómputo; y mientras unos enfatizan la adquisición de habilidades, otros se proponen fortalecer los sustentos epistemológicos y teórico-conceptuales advirtiendo el riesgo de sobresimplificar la discusión y destacando que gran parte de los estudios terminan por ser teóricamente irrelevantes. En el campo de la salud, la iniciativa más amplia y articulada al respecto gira en torno al mencionado Instituto Internacional de Investigación Cualitativa de la Universidad de Alberta, ya que allí, o en las sedes internacionales, se llevan a cabo en forma permanente decenas de programas de formación, tanto en Australia, Asia, África, América y Europa.6

6 El instituto tiene una página electrónica, http://www.ualberta.ca/~iiqm/, en la que se puede acceder a las páginas de la otras sedes.


Para el caso iberoamericano, aunque en menor grado y con menos recursos, se da un proceso relativamente similar. El interés por el tema se constata en programas de formación de recursos humanos en salud en el pre y el posgrado, así como en incontables iniciativas de actualización y capacitación de los trabajadores del área, en instituciones asistenciales y sobre todo en universidades y centros de educación superior e investigación. Desde Chile hasta México y desde Colombia hasta España y Portugal, en el ámbito local, regional o nacional, permanentemente se llevan a cabo cursos de la más diversa índole para la capacitación o actualización de los recursos interesados en el tema. Entre las propuestas más elaboradas al respecto destacan la del Programa de Investigación Cualitativa en Salud (Progics) de la Universidad de Guadalajara en México7 y de la Facultad de Enfermería de la Universidad de São Paulo en Brasil.8

7 Para mayor información, consultar la página electrónica del progics.
8 En la siguiente dirección electrónica también encontrará el contenido de la Revista Latinoamericana de Enfermagem: http://www.usp.br/eerp


Aunado a lo anterior, casi todos los países de la región cuentan al menos con un grupo de investigación en salud que sustenta su quehacer en la metodología cualitativa y capacita, en forma paralela, a incontables recursos en su tema de trabajo en esta misma orientación, aunque desde las más diversas posturas teóricas. Argentina, Brasil, España y México parecen ser los países de la región con la infraestructura más consolidada en este sentido. En nuestro país, por poner un ejemplo, destacan las iniciativas impulsadas en El Colegio de México, la Universidad Nacional Autónoma de México, el Centro de Investigación y Estudios Superiores en Antropología Social, el Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública, El Colegio de Michoacán, el Colegio de Sonora, el Ecosur y la Universidad de Guadalajara. Pero en este país y en otros de la región dista de haber una iniciativa común y planeada a mediano y largo plazo en materia de generación de conocimiento o formación de recursos; la impresión general es que la mayor parte de las iniciativas responden a propuestas aisladas de individuos, grupos o centros de trabajo específicos, por lo que, por lo general, hay poca retroalimentación con otros esfuerzos semejantes y casi todos recorren el mismo camino y, en consecuencia, comparten logros y tropiezos parecidos.

El panorama de la difusión
A diferencia de lo ocurrido hasta hace unos cuantos años en la mayor parte de los países iberoamericanos, quien se interese por la investigación cualitativa en el campo de la salud tiene hoy múltiples alternativas que le posibilitan estar al tanto de sus logros, avances y dificultades en el ámbito regional e internacional. Además de los tradicionales libros y revistas especializadas, y la asistencia a congresos y conferencias, cada vez aparecen nuevas opciones en las que se difunden trabajos sobre este campo, como los medios electrónicos. La Internet y las bases de datos, entre otras, han hecho posible ampliar las posibilidades de difusión y recuperación de parte importante de la información sobre este tema.


En la actualidad, un número significativo de referencias bibliográficas pueden encontrarse y se difunden en las bases de datos. Entre ellas destacan Medline, Social Science Citation Index (ssci), Psyclit, Eric y cinahl, cada una con información de diferentes disciplinas (medicina, ciencias sociales, psicología, educación y enfermería). La importancia de su revisión radica en que dan cabida a trabajos sobre este campo y que van más allá de la producción de las revistas biomédicas. Para quienes se interesan por recuperar en especial la producción iberoamericana, sirve revisar las bases Artemisa, Lilacs, Medcaribe, Medicina Clínica y medifam; la primera contiene información de una veintena de revistas médicas mexicanas de las más importantes, mientras que la segunda recupera las latinoamericanas; Medcaribe, en cambio, se centra en las publicadas en la región caribeña, y las dos últimas ofrecen información de la región ibérica.9

9 De próxima aparición es el Simus, de la Organización Panamericana de la Salud, el cual tendrá la posibilidad de hacer búsquedas sobre investigación cualitativa en salud.


Hasta hace una década no había publicación periódica para difundir trabajos de esta naturaleza. En la actualidad, la revista Qualitative Health Research es la única dedicada exclusivamente y de manera interdisciplinaria a la ics. Otras revistas dan cabida con frecuencia a trabajos sobre el mismo tema, tal es el caso de Social Science & Medicine, Journal of Advanced Nursing, y Health Policy and Planning. En forma ocasional publican Sociology of Health and Illness, Public Health, BMJ, British Journal of General Practice, Journal of Clinical Epidemiology, Journal of Family Medicine, Medical Anthropology, Holistic Nursing Practice, Child Health Care, Research in Nursing and Health, Psychology of Women Quarterly, Canadian Journal of Public Health, American Psychologist, Health Education Quarterly, Journal of Social Issues y Canadian Medical Association Journal, por mencionar algunas. La mayoría de las revistas médicas, sin embargo, por lo común, siguen siendo renuentes a publicarlos, sobre todo aquellas con una fuerte orientación biomédica.10

10 Otro ejemplo de esta postura. Durante varios años, los evaluadores de Index Medicus/Medline rechazaron la indización de la revista Qualitative Health Research, con el argumento de una falta de rigor científico, pero éste dejó de esgrimirse a mediados de 1999 cuando la revista terminó siendo indizada en esa base de datos.


Iberoamérica cuenta con pocas revistas de prestigio a escala internacional en el campo de la salud. Ninguna de ellas se dedica específicamente a publicar trabajos con esta orientación. Unas cuantas han abierto espacios a este tipo de estudios, siendo el mayor número de ellos difundidos en Cadernos de Saúde Pública y la Revista Latinoamericana de Enfermagen, ambas de Brasil. La desaparecida Cuadernos Médico Sociales de Argentina, Salud Pública de México, la Revista Médica del imss (México), la Revista Española de Salud Pública y la de Atención Primaria (España) han empezado a dar cabida a algunos de ellos, aunque no sin reticencias. En esta misma región, parte importante de esta literatura se puede encontrar en la que ha sido denominada como literatura gris o en las revistas de ciencias sociales y humanidades. En el caso mexicano son bien conocidos los trabajos aparecidos en revistas de ciencias sociales y humanidades como Relaciones, Nueva Antropología, Estudios Sociales, y Alteridades, que son las más reconocidas.


En la última década ha habido un crecimiento en la aparición de obras no periódicas en este campo; sin embargo, la mayor parte de éstas aparecen en los países anglosajones: la editorial norteamericana sage, la más importante en este campo en el mundo al contar con títulos como Qualitative Health Research (Morse 1992); la inglesa Routledge,11 y la australiana Allyn & Unwin, con la reciente publicación de Qualitative Research in Health (Grbich 1999); aunque con menos títulos sobre el tema, también son reconocidas otras editoriales norteamericanas como Lexington Books, Longman, Addison Wesley, Bobbs-Merril, Aldine de Gruyter y las universitarias como Rutgers, Duque, Cornell, Princeton, Chicago y California. En Canadá, la editorial del Instituto de la Universidad de Alberta ha empezado a consolidarse con la publicación de textos sobre el tema.12

 11 Esta editorial publica una serie llamada The experience of illness, con títulos como Breast cancer, Diabetes, Multiple sclerosis, Back pain, Colitis y Epilepsy; cada una como resultado de investigaciones cualitativas.
12 Como ejemplo, Giving comfort and inflicting pain (Madjar 1998).


En Iberoamérica no existe una editorial, serie o colección especializada en este campo. Títulos esporádicos han aparecido en México en la edición del Fondo de Cultura Económica, Plaza y Valdez, la Universidad de Guadalajara,13 El Colegio de México14 y el Instituto Nacional de Salud Pública;15 Plaza y Janés ha publicado en Colombia; Lugar Editorial16 en Argentina; la editorial del ceas17 en Ecuador, y Hucitec-Abrasco en Brasil; las editoriales españolas Esfinge y Ediciones Aljibe también se han dado a conocer en este campo.

13 Éstas son las compilaciones Investigación cualitativa en salud. Perspectivas desde el occidente de México (Mercado y Robles 1998). Análisis cualitativo en salud. Teoría, método y práctica (Mercado y Torres 1999).
14 Como ejemplo, la obra Para comprender la subjetividad. Investigación cualitativa en salud reproductiva (Szasz y Lerner 1996).
15 Con Métodos cualitativos para la investigación en salud pública (Nigenda y Langer 1995).
16 Con la traducción del portugés al español de la obra de Minayo (1995).
17 Centro de Estudios y Asesoría en Salud, cuyas ediciones incluyen Nuevos conceptos y técnicas de investigación (Breihl 1994).


El número de trabajos con orientación cualitativa aceptados para su presentación en actividades académicas del área de la salud se ha incrementado de forma paulatina en años recientes. La ics no sólo se ha dado a conocer en congresos de ciencias sociales y salud, salud pública, sociología médica o antropología médica, sino dentro de la organización de mesas redondas, cursos precongreso, e incluso invitaciones ex profeso en actos conocidos por su fuerte orientación biomédica. A mediados de los noventa se organiza la primera actividad internacional en el área de la salud dedicada exclusivamente a analizar trabajos con una orientación/metodología cualitativa. Esta conferencia, convocada por el instituto canadiense, junto con la de Avances en Métodos Cualitativos, con una tendencia más interdisciplinaria, se lleva a cabo cada año, y cada vez es mayor su capacidad de convocatoria por la asistencia de un número creciente de profesionales de los más diversos países.18

18 Las próximas conferencias para el año 2000 serán las 6th International Qualitative Health Research Conference, en Alberta, Canadá, y Advances in Qualitative Methodology, en Auckland, Nueva Zelanda.


La investigación cualitativa en salud ha empezado a ser objeto de discusión en foros académicos en la región iberoamericana. Primero en forma de trabajos aislados, luego como parte de iniciativas más amplias, a finales del siglo xx prácticamente no hay acto académico médico, con excepción de unos cuantos biomédicos, en los que no se incluyen trabajos adscritos a tal orientación. Congresos reconocidos como los del Instituto Nacional de Salud Pública (México); el de Ciencias Sociales y Salud, de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social; el Brasileño de Salud Colectiva (Brasil), son algunos de los más reconocidos en los que se presentan trabajos de esta índole y atraen el interés de un mayor número de asistentes.


La Internet, por otra parte, ha pasado a un lugar privilegiado en la difusión/recuperación de trabajos académicos; los relativos a la investigación cualitativa no son la excepción. Publicaciones, y direcciones de páginas relativas a la ics, como ejes de interés principal o como una liga a un sitio mayor, se pueden encontrar a través de los denominados "buscadores", como Altavista, Lycos y Yahoo. La mayor parte de la información recuperada por esta vía proviene de centros de enseñanza o de difusión de la ics de países como Estados Unidos, Canadá y Australia. Es posible, sin embargo, encontrar información limitada proveniente de países iberoamericanos, en particular de México, Brasil, Argentina y España. Además de facilitar el intercambio de proyectos e ideas entre los investigadores interesados en el tema, la Internet también ha hecho posible la adquisición de materiales que, de otra forma, hubiera sido imposible o lenta en ciertos países y regiones. Cada día existen más opciones para la adquisición de textos que ofrecen compañías privadas como Amazon, Borders y Barnes & Noble, Latinoamérica, Leer y lalibreria.com19 constituyen algunas de las librerías virtuales que cuentan con una lista amplia de títulos en lengua española de casi todos los países, incluyendo algunos sobre investigación cualitativa. Pero la Internet también ha facilitado el acceso directo a las ediciones de compañías editoriales pequeñas o con problemas de distribución (como las universitarias), o ayuda cada vez más para establecer el contacto directo con los autores.20

19 Las direcciones electrónicas son: http://www.leer.nisc.com y http://www.lalibreria.com, respectivamente.
20 Entre tantas, una sería la página electrónica de la Dirección de Publicaciones de la Universidad de Guadalajara: http://www.editorial.udg.mx

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