Los métodos cualitativos:
el estado del arte

Janice M. Morse (1) Directora del International Institute for Qualitative Methodology de la Universidad de Alberta, Canadá ____ Traducción: Francisco J. Mercado Martínez y Elizabeth Alcántara Hernández. Publicado originalmente en Qualitative Health Research, 9(3), 1999, pp. 393-406.

 Hace tiempo un colega, especialista en los efectos de fumar sobre la salud, toco a mi puerta para "ver que había de nuevo"; él estaba interesado en la investigación cualitativa, pero cuando le mostré un videoclip que estaba analizando, se decepcionó: "¿Tú estudias eso?". El caos de la escena: un grupo de médicos y enfermeras que atienden a un paciente seriamente accidentado, iba más allá de su definición de los problemas y de su conceptualización de un estudio. La escena no sólo era "incontrolada" desde su punto de vista, sino que era una masa que gritaba, por lo cual era difícil asegurar qué ocurría (ver figura 1). El video mostraba varios médicos sobre una mesa de tal forma que era imposible ver al paciente, una niña según lo evidenciaban los gritos agudos, quejidos y plegarias. Los que la atendían daban instrucciones a gritos o solicitaban resultados de sus exámenes para registrarlos o informar a otros. Sin embargo, a pesar de este cuadro, uno podía escuchar la voz de la enfermera que consolaba y tranquilizaba a la niña.

 

Figura 1/El contexto de la atención al trauma


Los métodos cualitativos no sólo nos proveen de los medios para explorar situaciones complejas y caóticas de la vida real, sino que nos aportan múltiples opciones metodológicas sobre cómo acercarse a tal ámbito de acuerdo con el problema y los objetivos del estudio a largo plazo. A partir de esto, hacer una propuesta acerca de la necesidad de impulsar el pluralismo metodológico, no una mezcla apoc ni la conjunción ciega de estrategias metodológicas o métodos, sino considerando que mediante múltiples vías puede ser explorado un problema o un contexto, así como la necesidad de tener presente y respetar vías alternas para que el investigador se acerque al problema. Argumento que diferentes métodos de investigación utilizan para responder a distintas preguntas y desde diversas perspectivas y tipos de datos acordes con la pregunta formulada. Estas opciones determinan el tipo de resultados de la investigación, por lo cual los métodos deben ser seleccionados con cuidado de una amplia gama de opciones metodológicas en el contexto de la naturaleza del tipo de resultados esperados o el conocimiento buscado.


Los métodos son las herramientas de los investigadores. Son los medios para acercarse, o entender, lo que está ocurriendo. Si el investigador sólo conoce un método, únicamente dispone de una forma de resolver el problema o de acercarse a la realidad. Tal investigador está limitado a tener un solo punto de vista. Por supuesto, no estoy sugiriendo que toleremos cualquier mezcla metodológica, pero no podemos permitir la existencia de un método único -acompañado con frecuencia de una posición devaluativa de otros métodos cualitativos-, porque tal acercamiento restringe nuestra visión e impide nuestro desarrollo. Aunque valoro a los expertos metodológicos y los recursos que nos proveen, me preocupa los pocos investigadores que son competentes y versátiles en varios métodos cualitativos. El acercamiento normativo pareciera ser el adecuado para los investigadores que se especializan en un método cualitativo en particular, pero rara vez en varios métodos o en todos. Si habremos de tener un nuevo "momento" en la indagación cualitativa (Denzin 1997: 250ff; Denzin y Lincoln 1994: 7-11), confío en que se tendrá respeto y facilitará la versatilidad metodológica y la pericia; o sea, un momento -un largo- de selección del método idóneo. Sólo entonces la investigación cualitativa llegará a su madurez.2

Un programa de investigación para definir la confortación
Este proyecto comenzó en 1989 con el objetivo general de delimitarlo para mejorar la atención en enfermería. En los ocho años de financiamiento, los estudios se llevaron a cabo en diversos lugares con pacientes con varios padecimientos, daños o incapacidades y de acuerdo con las necesidades teóricas y con el desarrollo del proyecto en aquel momento. Restringiré esta discusión a los estudios sobre los pacientes traumatizados a fin de ilustrar la importancia de la versatilidad metodológica. Y aunque los artículos que han surgido de este proyecto dan la impresión de haber sido claros, lógicos, y autosuficientes, de hecho éste no fue el caso. Iniciamos los estudios por varias razones, necesitábamos analizar distintas partes del conjunto para entender la totalidad; era conveniente hacer el estudio en aquel momento en particular o habíamos obtenido inadvertidamente los datos necesarios, y éstos presentaban un reto interesante (los últimos son los más peligrosos porque distraen de los objetivos generales).


El confortar ha estado siempre en el corazón de la enfermería, pero poco interés se le ha dado a su investigación. El propósito de mi primer financiamiento de tres años era claro y proponía tres proyectos: un estudio fenomenológico para explorar el significado de confortar; un estudio etnográfico para explorar su contexto, y un estudio de la teoría fundamentada para analizar dicho proceso. Al intentar examinarlo, sin embargo, abrimos insospechadamente una caja de pandora que llegó al corazón de la enfermería. Nos sobrepasó con la inadecuada base teórica en enfermería y la falta de descripción del concepto central. El proyecto se expandió y por fortuna fue refinanciado otros cinco años. Cuando tuvimos las habilidades metodológicas para llevar a cabo el estudio, el equipo de investigación lo hizo tan rápido como le fue posible; empero, cuando esto no era así, buscamos consultores o contratamos investigadores que las tenían.3


¿Por qué seleccioné la sala de urgencias traumatológicas para este estudio? En aquel momento seguía el principio cualitativo que los participantes, el contexto o el lugar habrían de ser seleccionados para maximizar la oportunidad de encontrar el fenómeno de interés. En consecuencia, necesitábamos un lugar en donde pudiéramos ver pacientes que fueran confortados; por definición, éste debe ser un sitio en el cual la aflicción sea máxima. Necesitábamos pacientes que respondieran normalmente o estuvieran viviendo altos niveles de dolor o traumatismo psicológico. Habíamos discutido la posibilidad de efectuar el estudio en el contexto del parto, conscientes de los problemas de obtener el consentimiento de los pacientes traumatizados; y aunque la experiencia de éstos es menos definida que la del parto, éste significa un riesgo menor a la vida que aquel que experimentan las víctimas traumatizadas. Pensamos que en estados de agonía los esfuerzos por dar consuelo serían más evidentes en dicha sala.


El lector tal vez se habrá percatado de una contradicción obvia y problemática. De hecho, nosotros no estudiábamos los estados de la confortación, sino los de desconsuelo. No estudiábamos el confortar, sino el proceso de dar confortación. El secreto es percatarse de lo que en la actualidad se hace y se estudia -lo que de alguna manera hace la investigación mucho más fácil.

La experiencia de ser confortado
Después de haber hecho la solicitud de aprobación ética (en sujetos humanos), nuestro primer paso fue entrevistar pacientes sobre su experiencia en la atención del trauma, y centrarnos en la experiencia de ser fortalecido. Se consideró prudente hacer las entrevistas tan pronto como fuera posible después de la experiencia, a fin de reducir la posibilidad de que los pacientes olvidaran detalles importantes. Por eso, decidimos platicar con ellos en cuanto estuvieran lo suficientemente bien, y en el momento en que eran transferidos de la unidad de terapia intensiva a la quirúrgica. Asumimos que su condición sería más estable en ese momento.


Las entrevistas fueron terribles. Los pacientes, uno tras otro, recitaron en una voz inaudible lo que recordaban sobre el accidente y su experiencia en la sala. Las descripciones consistieron sólo en un relato concreto; sin embargo, había poca información afectiva. Sentíamos que podíamos estar leyendo un reporte policiaco o un expediente médico. Así, un segundo principio importante es que si las estrategias para obtener la información no aportan los datos necesarios, entonces había que cambiarlas. Por eso tratamos de platicar con los pacientes tiempo después del accidente, al menos seis meses, y estas entrevistas fueron lo que esperábamos: ricas, descriptivas y de mucha experiencia.


Ahora nos resulta claro, después de años de investigación, que el primer grupo de pacientes (los que eran trasladados de la unidad de terapia intensiva) estaban soportando. No habían tenido tiempo de percatarse de las ramificaciones de sus traumatismos y de asimilar lo que les había ocurrido; por lo tanto, eran incapaces de reflexionar sobre su experiencia. Más adelante, después de haber sido dados de alta, comenzaron a sufrir, se dieron cuenta de sus emociones y reflexionaron sobre sus experiencias (Morse y Carter 1996). Hasta que llegaron a este punto, la calidad de las entrevistas era pobre. Una vez que entendimos la naturaleza del sufrimiento, las entrevistas llevadas a cabo inmediatamente después de darse de alta de la unidad de terapia intensiva, representaron ejemplos excelentes de las características de los pacientes que estaban soportando. Pareciera ser una práctica sensata, por lo tanto, no descartar los datos aun cuando parezcan ser de poca utilidad. Más aún, luego entendimos una paradoja, pero seguimos teniendo problemas para explicársela a los evaluadores del financiamiento; esto es, contrario al sentido común, nuestros participantes recordaban más información incluso tiempo después que inmediatamente ocurrido el hecho. A medida que el tiempo pasa, ciertos destellos hacen que los pacientes recuerden mayores detalles, y, aún más importante, arman el rompecabezas y le dan sentido a los eventos; habían tenido tiempo de comprender la permanencia de sus cambios corporales y los efectos que tendrían en el futuro. Así, desarrollamos una trayectoria basada en la teoría fundamentada: de la víctima al paciente a la persona incapacitada con una variable fundamental de preservar el yo (Morris y O'Brian 1995). Todo ello a partir de las entrevistas en el hospital de rehabilitación o una vez dados de alta. 4

¿Qué es la experiencia de la agonía?
Comenzamos por entender la experiencia de la agonía usando la fenomenología. Aprendimos que los pacientes se descorporalizan en ocasiones cuando existe dolor insoportable. Se pierden en el dolor; por ejemplo, una madre con quemaduras bastante serias dijo: "Oí a esta mujer que le gritaba a Blair, y pensé ¿por qué esta mujer le grita a mi hijo? Y entonces lo sentí en mi garganta y supe que yo era". Los pacientes con dolor severo dialogan continuamente en sus cabezas como tratando de mantener una sensación del yo (Morse y Carter 1995). Como un paciente dijo: "Casi me perdí allí, casi me perdí a mí mismo allí".

¿Cómo le hacen los pacientes para sobrevivir la experiencia del dolor insoportable?
Examinamos las formas en que los pacientes se referían a sus cuerpos en el período de dolor agudo. Esto mostró que controlaban el dolor al objetivizar sus partes corporales dolorosas y aislarlas del yo (Morse y Michman 1998). Por ejemplo:

Tanto las manos como las muñecas tenían quemaduras, y fueron el sitio de entrada del choque (eléctrico). Y [...] ambos pies estaban quemados [...] el lado derecho era el peor [... ] el lado derecho de ambas manos y de los pies porque -mi mano derecha estaba hacia arriba-5, así que entró por la derecha, la cual fue la más [...] lo que sea, y entró y se fue hacia la izquierda [...], la cual tiene todavía algún daño [...] la mano derecha tuvo que ser removida [...] y la pierna derecha quedó tan quemada que toda la pierna se quemó hasta el hueso, tú podías ver huesos y tendones allí al fondo, no sólo en el fondo del pie, pero[...] en el fondo de la pierna, como a la derecha del pie que también se había quemado verdaderamente (Morse y Mitcham 1998).

¿Ocurre sólo este fenómeno en pacientes que experimentan niveles intolerables de dolor?
Para explorar esta pregunta trabajamos deductivamente y construimos explicaciones alternativas en listas de conjeturas que podrían dar cuenta de la conversación objetivante sobre el propio cuerpo. Entonces, con información de estudios previos, realizamos un análisis secundario de las entrevistas con pacientes con daño de la columna vertebral; con pérdida de la sensación en personas amputadas (y pérdida de partes corporales); y en pacientes con infarto al miocardio (y pérdida de la función corporal) para probar estas conjeturas. Todos los enfermos brindaron una situación en las que características primarias, como dolor agonizante, pérdida de sensación, de partes corporales o pérdida de la función, estaban presentes o ausentes. De esta forma, comparaciones sistemáticas de las hipótesis alternativas posibilitaron probar el uso de los datos cualitativos. Recuérdese, los datos son preciosos. Uno nunca sabe cuándo lo poco útil se volverá útil; nunca hay que eliminarlo. 6

¿Cuál es la experiencia al confortar a pacientes con dolor extremo?
De las entrevistas con enfermeras que brindaban la atención, obtuvimos una categoría de los datos que no se ajustaba al concepto de empatía, tal como se le describe en la literatura. En primer lugar, identificamos un concepto nuevo: "la compatía" (Morse y Mitcham 1997; Morse, Mitcham y van der Steen 1998), que es el equivalente físico de la empatía. La compatía es una respuesta humana definida como la habilidad de sentir, percibir, o compartir el dolor de otro. La compatía permite a las enfermeras la evaluación intuitiva de la aflicción de los pacientes. La enfermera puede compartir la experiencia del dolor de los pacientes y participar en la disminución, mediante procesos de inferencia, intuición, identificación y compatía. Pero esta última es una espada de doble filo: aunque puede permitir otorgar la atención necesaria en ausencia de quejas de los pacientes, si la condición de éstos es seria en el caso de un trauma mayor, la respuesta compatética puede sobrepasar al cuidador y alterar el cuidado. El cuidador puede ser sobrepasado de tal forma que tenga que abandonar el lugar o desmayarse. Las enfermeras aprenden cómo bloquear la respuesta compatética mediante una coraza o protección o despersonalizando a los pacientes. El cuidado puede continuar al menos, aunque la objetivación del paciente resulte en un menor cuidado. Los pacientes son capaces de usar o bloquear la respuesta compatética en términos adecuados de tal manera que permite que se brinde la atención de las enfermeras. Ellas, que también sufren quemaduras, pueden estar a menudo en un estado en el que se suprime la compatía, y los nuevos cuidadores de la situación de cuidado tendrán una respuesta compatética que es tan sensitiva que puede ser insuficiente. En este caso, son incapaces de proveer la atención en algunas ocasiones dado que la respuesta es demasiado fuerte.


Nos llevó seis años introducir este concepto en la literatura, y recibir al menos cinco rechazos durante el camino. Este proceso implicó la consultoría con otros investigadores que habían identificado nuevos conceptos, y aprender cómo los habían introducido en la literatura (Morse y Mitcham 1995). El principio es ser persistente y tener fe en la calidad del propio trabajo. Aunado a la experiencia de la aflicción, de estas entrevistas también aprendimos cuestiones importantes sobre el apoyo y asistencia otorgada por las enfermeras en las salas de emergencia. Ellas eran incapaces de describir cómo confortaban a los pacientes que entrevistaban; nos quedó claro que teníamos que ir a la sala de trauma y observar lo que en realidad hacían con su experiencia para ayudar a los pacientes en agonía.

¿Cómo son confortados los pacientes traumatizados?
Cuando solicitamos el permiso para llevar a cabo la observación participante en la sala de urgencias traumatológicas, las enfermeras fueron tolerantes, pero desmotivadoras: "¿Tú quieres estudiar la confortación Janice? No tenemos tiempo para darla. Si quieres estudiarla ve a algún otro lugar". Pero me permitieron quedarme, con la condición de no interferir en su trabajo. Así, comencé una etapa de observación no participante, con el permiso tolerante del personal de enfermería. Lo que advertí fue asombroso. Las enfermeras efectuaban una evaluación primaria y eran excelentes profesionales, lo más importante, dominaban la atención traumatológica teniendo el control de los pacientes y la atención humanística y administración de los procedimientos. Identifiqué ciertas estrategias, como hablarles a los pacientes en las situaciones dolorosas (Morse 1992); permitirles soportar la agonía empleando un estilo particular de conversación y posturas que lo denominamos el registro de conversación para confortar (Morse y Proctor 1998; Proctor, Morse y Consari 1996); normalizar la situación al prevenir los gritos, la excitación y el pánico y controlar la propia expresión mientras se atendían las lesiones; bromear con los pacientes en condiciones serias de tal forma que la situación no pareciera grave; apoyar a los doctores en sus tareas y recordarles cuánto tiempo había pasado desde que comenzaron los esfuerzos de resucitación, cuándo era tiempo de mover los pacientes, si era necesario darles más analgésicos, llevar a los familiares de los pacientes, lo cual implicaba retirar cualquier signo de severidad del padecimiento, como limpiar la sangre, describir a los parientes lo que ellos deberían ver -como deberían ser vistos- al entrar a la sala de trauma, apoyar a los parientes y explicarles cómo hablarles a las personas queridas.


Las enfermeras estaban sorprendidas de la descripción que hice de su cuidado: "Nosotras hacemos esas cosas pero nunca las consideramos importantes ni una parte de nuestro trabajo real". Este comentario indica que la investigación tiene características implícitas no cubiertas. Dentro del contexto de trauma, sin embargo, la observación participante era útil sólo para identificar categorías de las estrategias. En este lugar, la mayor parte de éstas eran transitorias y tan imperceptibles para ser descritas adecuadamente usando sólo la observación participante. En ese momento, el comité de sujetos humanos no hubiera dado permiso de hacer la grabación en la sala de trauma, pero lo obtuve para tomar un estenógrafo a fin de obtener con fidelidad el diálogo confortador. Esto no funcionó; con mucho, no podía registrar la entonación y el diálogo simultáneo, y la escena era demasiado para un estenógrafo, que casi se desmayaba.

¿Qué estrategias se utilizan para dar afecto a un paciente en agonía?
Un estudio microanalítico de la confortación que utiliza la etología cualitativa no podría llevarse a cabo sin una videograbación de las conductas de confortación transitorias. El permiso para videofilmar no fue fácil obtenerlo; la primera solicitud para hacer la videofilmación en la sala de trauma fue hecha en Canadá. El Comité de Investigación de Sujetos Humanos la rechazó a pesar del apoyo del personal y el testimonio de los pacientes que habían sido dados de alta.7 En ese momento, me preparaba para trasladarme a Estados Unidos y hacer una solicitud en un centro médico. En ese país, los centros de traumatología nivel I por rutina videofilman los traumas con objeto de mejorar la calidad de los servicios; por lo tanto, el personal estaba acostumbrado a ser videofilmado y mi solicitud no pareció ser demasiado peculiar para tal comité. Los procedimientos para obtener el consentimiento fueron los siguientes:


1. Solicitar a todo el personal de enfermería y a los médicos del departamento su participación. No se podría tener tal información si no deseaban intervenir, por lo cual podrían hacerlo en una sala adyacente.
2. Informar sobre el estudio a todos los técnicos y consultores del departamento de emergencia y a los familiares de los pacientes; sin embargo, no se requería la firma de autorización de estas personas.
3. Obtener el consentimiento del paciente, previa información, tan pronto como fuera posible.


La cinta era en seguida borrada si el paciente rehusaba participar. Cualquier persona de la sala también podía pedir que las cámaras se apagaran en un momento dado. El consentimiento del paciente se daba de dos formas: para participar en el estudio, y para mostrar las cintas en público con fines educativos. Tan pronto como se obtenía la anuencia, todos los identificadores eran eliminados de la cinta y una banda en mosaico se colocaba en la cara del paciente. Estos procedimientos significaron que estábamos trabajando con una cinta de segunda generación y que su calidad iba degenerándose en cada copia. En síntesis, perdimos datos para proteger al hospital en caso de que la cinta pudiera ser utilizada con fines legales por parte del paciente.


Otro factor importante: aunque la cámara estaba situada en la pared tan alto como era posible, el personal con frecuencia permanecía frente a ella y el personal médico se inclinaba sobre los pacientes para atenderlos. Los datos, por ello, consistían en una gran cantidad de espaldas de los médicos. Yo sentí que teníamos la habilidad de mirar, pero no de ver. Los datos a menudo no son perfectos en la investigación cualitativa, pero son los mejores. Al final videograbé 176 intervenciones de trauma en tres centros médicos, incluyendo el canadiense que dio su permiso en una segunda solicitud. Ahora tenemos una base de datos verbal y observacional permanente que puede ser analizada macro y microanalíticamente, tanto en tiempos reales como en cada uno de los cuadros.

Análisis lingüístico: el registro de la conversación de confortación
Desde la fase de observación participante supe que la conversación para dar confortación era una estrategia importante no identificada. Aunque pude captar la conversación y describir las posturas de las enfermeras, no sabía cómo hacer el análisis lingüístico, así que encontré una colega que lo hizo, Adele Proctor, una profesora de comunicación del lenguaje. La lección aquí es: si uno no sabe cómo hacer algo, entonces hay que ir con alguien que lo sabe. Hay límites al ser generalista, pero no hay que alejarse de los fenómenos de interés, porque uno no se siente calificado en un método particular.

Para un externo, la atención de trauma parece un caos desorganizado en el que todos parecen estar hablando y gritando a la vez. Sin embargo, los que hablan se manejan de alguna manera para comunicarse con otros; cada diada utiliza un tono distinto y un volumen. Hemos denominado a esto "canales de comunicación". Al usar el registro de conversación de confortación, las enfermeras utilizan una voz cantante; a pesar de la proximidad tan cercana entre su cara y la del paciente (cerca de diez pulgadas), éste era el canal más alto y fuerte de todos y podía ser escuchada sobre todas las demás voces. La enfermera que alienta rápidamente respondía a cualquier expresión del paciente y lo interrumpía con frecuencia. Cuando un diálogo entre la enfermera y la paciente (una niña) se transcribe literalmente, incluyendo la vocalización de ésta, la respuesta inmediata de la enfermera es evidente:

Paciente: Aaaagh, aaagh (llorando).
Enfermera: Me voy a quedar junto a ti, ¿está bien? (7:36), me voy a quedar junto a ti hasta... ¿está bien?
Paciente: Ugh, ugh, ugh, ugh, ugh, ugh, ugh (llorando).
Enfermera: Ha sido mucho tiempo querida. Yo lo sé, sé que duele.
Paciente: Ugh, ugh, ugh, ugh, ooooh (llorando).
Enfermera: No llores querida, yo sé querida, yo sé... está bien.
Paciente: Agh, agh, agh, aaaagh (llorando).
Enfermera: Está bien querida. No llores (7:59).
Paciente: Aaah, aaah (llorando).
Enfermera: Oh, está bien, sé que duele querida. Está bien, está bien.
Paciente: Agafooo (llorando).
Enfermera: Lo sé.
Paciente: Diles que ya paren (llorando-gritando-gritando).
Enfermera: Necesitan detenerte las piernas hasta ahorita querida, ¿está bien? En un rato las van a dejar, ¿está bien? (8:23)... Necesitan detenerte las piernas derechas. Eres una niña grande... Es, es, es importante ¿está bien? Voy a estar aquí contigo, voy a tomarte la mano, ¿está bien? Tú me vas a tomar de la mano, eh (Morse y Proctor 1998).

Nótese que todo este diálogo con la paciente la enfermera lo lleva a cabo, quien también le interpreta los procedimientos del equipo al paciente, le advierte sobre el tratamiento y le da instrucciones, información y retroalimentación. Si examinamos sólo las exclamaciones de la enfermera, nos percatamos que sus señalamientos sirvieron para cuatro funciones pragmáticas:


1. Apoyar y asistir a la paciente, con elogio, apoyo, tolerancia, órdenes, guía y distracción.
2. Evaluar la condición de la paciente, que consiste en dar información, explicación y validación.
3. Informar a la paciente mediante advertencias y explicación de los procedimientos.
4. Emplear instrucciones de cuidado, incluyendo la empatía y los comentarios de cuidado (Proctor, Morse y Khosari 1996).


También, las enfermeras utilizaron expresiones estereotipadas para cada función pragmática cuando se añadían las líneas de entonación. Esto era muy estandarizado, así que las entonaciones parecían similares para cada categoría de apoyo, distracción y cuidado (cuadro).


La postura empleada mientras se brindaba afecto es importante; la distancia entre la cara de la paciente y la enfermera era de aproximadamente diez pulgadas, con la cara de la enfermera alineada a la de la paciente. La enfermera utilizaba también un contacto palmar firme y acercamiento táctil constante con la paciente (Morse y Proctor 1998) que denominamos como la relación esencial: un salvavidas (Penrod y Morse 1996).

¿Cuáles son las consecuencias al no confortar?
Esta pregunta implica dos momentos: el primero es cualitativo y consiste en la identificación de los estados conductuales de los pacientes traumatizados; el segundo es cuantitativo y se traduce en la determinación de la probabilidad de ciertos estados conductuales que siguen el uso del registro de la conversación de confortación de la enfermera. Esta investigación es esencial para entender los efectos del consuelo, o de no proveerlo; entonces, debemos ser capaces de establecer los cambios en la conducta.


Utilizamos la etología cualitativa con el fin de acercarnos al primer punto. Identificamos los estados conductuales en los pacientes traumatizados y desarrollamos una taxonomía describiéndolos con las mismas etiquetas, como lo hicimos con las enfermeras: inconsciente, tranquilo y relajado, asustado, aterrorizado y fuera de control. Estas conductas son percibidas en un continuo en términos de que las enfermeras lo refieren como el nivel de confortación del paciente y este continuo oscila entre la inconciencia y estar fuera de control.


El nivel de confortación del paciente es el resultado de la evaluación de la enfermera sobre la habilidad del paciente para soportar o tolerar el dolor, sea físico o psicológico. No es la cantidad de dolor lo que se siente, sino el estado conductual del paciente que se usa como indicador de qué tanto se soporta el dolor. La paradoja de respuestas diferentes de los individuos al mismo estímulo doloroso, acorde con el contexto, el género, la cultura y otros factores, ha llamado la atención de los investigadores durante varias décadas. Y a pesar de su realización, es la habilidad del individuo de soportar los estímulos dolorosos lo que varía; la investigación sobre el dolor se ha centrado en la reducción de éste, y en ignorar otras opciones de investigación alternativas a fin de fortalecer la forma de enfrentarlo.8


En los ámbitos clínicos, el paciente por lo general tiene algún grado de desconsuelo, el cual fluctúa entre el momento en el que se le administran los analgésicos, la actividad, y otros factores. El nivel de confortación del paciente es dinámico y fluctúa a menudo en esta línea. Los pacientes son conscientes de su nivel y continuamente trabajan a fin de obtener uno mayor. Al mismo tiempo, la enfermera pretende disminuir el estrés del paciente.


El segundo punto, las consecuencias de confortar o no son de tipo cuantitativo. Formulamos la hipótesis de que si se utiliza una conversación para brindar afecto, entonces el estado conductual del paciente será igual o se orientará a estar más tranquilo y relajado, y él aceptará mejor la ayuda. Ello permitirá otorgar una atención más rápida y segura. Sin esta conversación y la experiencia continua de dolor, el estado del paciente se agravará. Este análisis se sigue practicando (Morse, Pernot, Kassab y Grutzeck 1999).

La triangulación metodológica: creando una totalidad teórica
Hasta este momento he explicado que aunque los estudios son del mismo contexto y examinan los mismos temas, usan diferentes interrogantes, métodos de investigación, participantes, etapas de la experiencia, nivel de análisis y datos; por ello producen perspectivas del mismo problema general. Todos son parte de la totalidad; cada uno son piezas importantes de un rompecabezas.


La última tarea consistió en realizar técnicas de triangulación de estos resultados, y reunirlos en un esquema significante y con la visión más completa de la experiencia del trauma y la atención traumatológica. La teoría resultante puede tener áreas en las que el investigador camina bastante confiado en sus resultados e interpretaciones o conjeturas. El conjunto de datos puede vincularse, interactuar o tener puntos de unión con sus áreas respectivas. Se requiere mayor investigación sobre el particular.


La conjunción del modelo hace que los resultados sean de bastante utilidad; pero sólo al forzar los resultados en un todo coherente, el investigador aprecia la fuerza y la debilidad en su investigación e incrementa su utilidad en el ámbito clínico.

Confortar en la atención traumatológica
El paciente intenta sobrevivir la situación asegurándose de mantener el control de sí mismo, suprimiendo la emoción, enfocándose en el presente y en las funciones corporales vitales, como la inspiración y la espiración. Su objetivo es sostenerse, soportar el dolor y sobrevivir la experiencia (Morse y Carter 1996).


Cuando el dolor es insoportable, él o ella intentarán conservar su integridad mediante el alejamiento de las partes corporales más dolorosas, y con un diálogo interno y centrado en sí mismo (Morse y Mitcham 1997). Así, la supervivencia se hace posible con la conversación confortadora de la enfermera y el paciente, que sirve para que éste continúe en el presente.


El papel de la enfermera del departamento de emergencia está determinado por la respuesta del paciente a la situación. El estilo del cuidado de la enfermera depende de un conjunto de estrategias coherentes, únicas en cada estado particular de los pacientes. La enfermera responde al instante al nivel de fortalecimiento del paciente utilizando habilidades de evaluación intuitivas, inferencias, introspecciones y una respuesta compatética. Ella asume el estilo apropiado y la atención al leer las claves del paciente, y lo evalúa y responde en el acto.


Las estrategias y el estilo de atención de las enfermeras deben ser apropiados al estado de los pacientes. Por ejemplo, si se emplea una estrategia incorrecta en el caso de un paciente atemorizado más que uno aterrorizado, entonces su nivel de fortalecimiento habrá de aumentar. Si el estado del paciente se deteriora, o si no existe mejoría en diez segundos, entonces la estrategia habrá de cambiarse de inmediato.


Una vez que los pacientes hayan obtenido un nivel tolerable de confortación, entonces ellos se sentirán seguros,confiarán en el personal y aceptarán la atención. Por ejemplo, en traumatología los pacientes que están en control o han aceptado la atención, responden, son cooperadores y receptivos. A pesar de su dolor, tratan de salir adelante. Un paciente que ha mejorado por completo se percata de que el cuidado es necesario y acepta cualquier medida que se requiera. El resultado es que la atención se da en forma más rápida y segura.

Notas para concluir
He intentado demostrar que en situaciones muy complejas, cuando un tema es abstracto, como el de la confortación, si intentamos entender realmente lo que ocurre, entonces la versatilidad metodológica es fundamental.


El holismo es el credo filosófico y teórico de la atención a la enfermedad, pero también es la bandera del investigador. La realidad dicta que la confortación puede ser investigada desde el orden microanalítico hasta los niveles más conceptuales y abstractos, y explorada desde la perspectiva de los pacientes, la enfermera, otras personas que brindan cuidados y los parientes. También lleva a reconocer que puede ser examinada en el espacio en donde estas interacciones son negociadas y a través de la trayectoria, desde el impacto de la enfermedad, o el traumatismo, hasta la recuperación.

Esta investigación multidimensional debe tener implicaciones y relevancia para todos los que se dedican al cuidado de los enfermos, porque la confortación ocurre en una multitud de contextos, formas y especialidades. Esta realidad sólo puede ser aceptada de un modo parcial, al emplear una variedad de proyectos y el acercamiento apropiado de los métodos de investigación cualitativo y cuantitativo, capaces de obtener los datos necesarios del contexto en el cual la confortación es observada. En esta investigación, múltiples proyectos se llevaron a cabo en forma simultánea y secuencial, se exploraron varias dimensiones y formas y el proceso de confortar. Los resultados luego fueron agrupados a fin de contribuir al entendimiento del fenómeno.


En este estudio de ocho años de investigación utilizamos los siguientes métodos en la sala de traumatología: la fenomenología, la teoría fundamentada, el concepto de desarrollo, la observación participante, el análisis lingüístico y la etología cualitativa y cuantitativa. En algunos casos tuvimos que solicitar el apoyo de coinvestigadores que estuvieran interesados en participar en algunas partes del programa y en otras ocasiones nos vimos obligados a trabajar en el desarrollo metodológico.

Siempre hay una forma más adecuada de acercarse a una pregunta de investigación particular. La forma de ésta, la naturaleza del fenómeno y la cuestión de la accesibilidad dicta el método a seguir. Algunos de nuestros métodos están en la infancia y son explicados pobremente; todavía tenemos múltiples interrogantes que no han sido contestadas y muchos fenómenos que no han sido estudiados con los métodos apropiados, que nos faciliten capturar la experiencia de la vida.


Me preocupan los intentos de algunos investigadores (ver Denzin y Lincoln 1994) que han clasificado los métodos cualitativos como "momentos" o distintos períodos de desarrollo; es el caso de Denzin (1997), quien destaca seis momentos para el siglo xxi identificados como la etnografía interpretativa. Tal acercamiento descarta los esfuerzos de todos aquellos que se acercaron antes. Hay que reconocer nuestras necesidades, y usemos cada método en la forma y en el momento apropiado y seamos metodólogos hábiles. Nuestras preguntas de investigación no se limitan a la perspectiva tan cerrada y a las posibilidades de todos aquellos que conocen sólo un método. También requerimos expertos (especialistas) en cada uno de éstos, nuestro conocimiento ha alcanzado el punto donde una persona no puede tener la autoridad sobre todos los métodos cualitativos, donde no podemos permitir nuestras propias barreras restrictivas e ignorar el trabajo pasado de otros o de nuestros colegas de otras áreas por las actuales restricciones o sesgos disciplinarios. Necesitamos el posmodernismo, tal como otras perspectivas teóricas, si queremos entender la complejidad de la vida.

Referencias bibliográficas
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Notas
1 Directora del International Institute Qualitative Methodology y profesora de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Alberta en Edmonton, Canadá.
2 Esta propuesta fue publicada en Morse y Field 1995: 195-236.
3 Los consultores fueron: Cheryl Dellasega, Anne Dewar, Joy Edwards, Elizabeth Lenz, Brigitte Haagen, Joy Johnson, Katleen Mcllveen, Shirley Solberg, Helen Whitaker, Joan Bottorff, Nancy Hogan, Sally Hutchinson, Cathy Kassab, Carl Mitcham, Adele Proctor, and Wim van der Steen. Investigadores asociados y asistentes incluidos: Gwen Anderson, Rebecca Beatty, Joan Bottorff, Barbara Carter, Darlene Clark, Barbara Doberneck, Joy Edwards, Sharon Falkensten, Sasha Grutzeck, Gail Deluca Havens, Judith Hupcey, Robert Intreri, Lisa Loch, Mary Ann Miles, Wendy Neader, Berverly O'Brien, Janice Penrod, Shirley Solberg, Maritza Tasón y Sharon Wilson.
4 Más tarde tuvimos otro hallazgo: la diferencia entre padecimiento y daño fue artificial, y aunque tienen un ritmo distinto obedecen a factores como la agonía súbita; el proceso social básico es el mismo. Luego combiné la teoría del daño y la autoconservación con la teoría de la constelar del padecimiento (Morse y Johnson 1991); desarrollé una teoría para responder a las amenazas contra la autointegridad (Morse 1997). La construcción de la teoría es un enigma que se arma progresivamente.
5 Cuando este participante habla de un período anterior a sus quemaduras, incluso inmediatamente antes, utiliza pronombres posesivos.
6 Al parecer, el Comité de Investigación de Sujetos Humanos no se percató en dónde se encontraban los riesgos.
7 En Estados Unidos existen reglamentos especiales para realizar las investigaciones en la sala de urgencias, que permiten iniciarlas sin el consentimiento del paciente. En este caso, no apliqué ningún tratamiento, sólo grabé las prácticas normales de cuidado en una videocinta por medio de cámaras colocadas en la pared del departamento de emergencias, un procedimiento que no interfirió con las acciones de manejo.
8 Hay una excepción a este señalamiento: la investigación centrada en las formas para enfrentar el parto normal.

 Dossier 17/Invierno